Inschrijven kort

Er hebben zich de laatste tijd veel patiënten aangemeld in onze praktijk,waar we heel blij mee zijn! Om de drukte te kunnen reguleren, werken wij tijdelijk met een wachtlijst. Nieuwe patiënten blijven dus welkom, maar kunnen niet meteen ingepland worden. Inschrijven kan nog altijd via onderstaand formulier, waarna wij u op onze wachtlijst zetten en contact met u opnemen voor het maken van een afspraak. Voor meer info kunt u altijd mailen naar balie1@tandartspraktijkbleeker.nl

Stap 1 van 4
Persoonsgegevens

Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 4
Adresgegevens

Vul als volgt in: 1234AB.

Stap 3 van 4
Opmerkingen

Stap 4 van 4
Samenvatting

Persoonsgegevens

Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboortedatum
//
Geslacht

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
E-mailadres

Opmerkingen

Belangrijke gegevens of opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Inschrijving verzenden' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord